autora: Blanca Estela Álvarez

De pedidos y urgencias

Toda vez que dos o más individuos se reunen para compartir alguna actividad en común se pone en juego las complejidades de las relaciones humanas con sus diversas aristas. En el caso de una consulta solicitada por integrantes del Servicio de Salud Mental de un Hospital Público de la C.A.B.A. dichas complejidades parten del registro de una necesidad urgente: recuperar un espacio para la reflexión. Los consultantes sienten que aquello familiar representado en su antigua jefatura se ha vuelto extraño: desde hace unos 10 años “el servicio no es igual” (consultantes).
Las experiencias de displacer en la vida institucional, son fuentes de distintos sufrimientos que acompañan a cada individuo en su momento de vida singular. El pedido urgente de un “espacio para la reflexión” (consultante) hizo eco en unos cuantos integrantes ávidos de encontrar una salida del malestar sentido, quienes se acompañaron con la presencia y el dinero en esa apelación a un otro, dando lugar a un proceso de análisis institucional donde la terceridad es puesta en juego.
El sufrimiento que padecen algunos integrantes del equipo de Salud Mental de este hospital municipal, es profundo y por momentos inacabado. Sufrimos por nosotros mismos y por los objetos que amamos, dice Kaës (Sufrimiento y Psicopatologia de los vínculos institucionales, 1998:32). Los efectos del sufrimiento en algunos casos han recaído sobre el cuerpo y el alma: cáncer, infarto, tuberculosis, angustias.

Encuentro con el sufrimiento

La pregunta que orientó la primera etapa diagnóstica fue saber qué sufrimientos circundan al servicio. Si bien, como afirma Kaës, todo compromiso vincular supone ciertos sufrimientos: desilusión, ambivalencia, intermitencias del corazón a causa de las investiduras y representaciones de cada cual dentro del vínculo (ibid.), el sufrimiento de los integrantes del servicio estaba afectando su funcionamiento institucional.
Cada encuentro compartido aportó datos sobre este interrogante: nostalgia de un servicio vivido, vicisitudes de una ley que aún no opera con eficacia, ausencia de una espacio edilicio que brinde privacidad a cada práctica profesional, falta de integración del personal del servicio y de éstos con el resto de las especialidades presentes en el hospital, dificultades en el registro temporal e histórico, agresiones hacia el otro que me devuelve una imagen que hiere mi propio narcisismo, malestar en las convivencias diarias, finales que se acercan.
Estos sufrimientos producen efectos más allá del propio servicio, afectan directamente a un otro también sufriente que asiste a la institución en busca de ayuda, disminuyendo el número de pacientes que realizan consultas en el servicio.
A estas vivencias se suma la ausencia de una mirada del Otro Institución que valore la labor que desarrolla el servicio de salud mental. La declaración de las autoridades: “ustedes no hacen nada” (consultantes), invisibiliza la impronta de una práctica profesional que constituye una de las tareas primarias de la institución. En ella, la institución funda su razón de ser, su finalidad y la razón del vínculo que establece con los sujetos.  La etapa diagnóstica estuvo cargada de agresividad, reclamos, y de una intensa demanda por una intervención que alivie el sufrimiento. Kaës afirma que cuando fracasan las aptitudes para mantener la continuidad e integridad del yo, cuando se toma contacto con el desvalimiento primitivo, cuando se encuentran amenazadas las identificaciones fundamentales, cuando desaparece la confianza, emerge el sufrimiento. (Ibid.) El mismo puede tornarse patológico, no solo por sus efectos de desorganización y destrucción de las funciones psíquicas del pensamiento, imaginación, motricidad, percepción, sino también porque es un impedimento permanente para amar, trabajar, jugar de manera satisfactoria.

Algo falta

Las puntuaciones ofrecidas en el tercer encuentro generaron insatisfacción en el grupo consultante: “el diagnóstico es incompleto” “me perdí” “el espacio se fue destruyendo” “vengo como espectador para ver qué más nos pueden aportar” “realidad abrumadora” “que me digan cómo lo resuelvo” (consultantes).  Propuesta de trabajo compartida:

Del servicio en general:
-Recuperar el espacio de reuniones del servicio.
-Reconstruir la historia del servicio con sus efectos en estos tiempos
-Identificar los elementos que generan un empobrecimiento del servicio
-Recuperar los espacios de ateneos
-Reflexionar sobre el mito fundacional del servicio y los ritos del servicio

De las relaciones intersubjetivas:
-Atender a los sufrimientos personales que acarrea una jefatura en el servicio
-Discutir la legitimación de los nombramientos realizados por el C.A.T.A.
-Acordar una jefatura interna representativa
-Generar el trabajo en consenso
-Valorar la importancia de las distintas miradas o enfoques multidisciplinarios
-Atender el significado y de los síntomas identificados y su posible resignificación
-Recuperar la confianza con los pares del servicio
-Planificar las tareas de incumbencia en relación al área de Admisión
-Discutir el lugar del paciente en relación a su pedido de ayuda al servicio y su transferencia al hospital

De las relaciones institucionales:
-Evaluar la importancia de la representación de los psicólogos en la jefatura
-Optimizar el lazo representativo del servicio con el C.A.T.A.
-Discernir el tiempo Kyrios del llamado a los consultores
-Discutir las relaciones de poder entramadas en las distintas corporaciones: médicos-psicólogos
Equipo consultor 2009: Lic. Álvarez; Lic. Mezzano 

El señalamiento de las pérdidas acaecidas en el servicio: de la historia, el espacio, el prestigio, vínculos afectivos, confianza y la representatividad, produjo un impacto difícil de digerir tornándose en una falta insoportable, que los mecanismos de defensa colocaron del lado de los consultores.

¿Quién se casa con el servicio?

La transferencia positiva se instala en el dispositivo. El final abrupto producido por un acto de borramiento durante el tercer encuentro,  dio paso a una segunda etapa de trabajo institucional que se inició con una apelación al compromiso. La frase: “¿Quién se casa con el servicio?” (consultante) dio lugar a la pluralidad de vínculos individuales que se encontraban vigentes. El proceso de análisis inició su recorrido desplegándose alrededor de algunos conflictos primordiales.
La jefatura fue cuestionada en su legalidad por no ser producto de un concurso público y por ineficiencia en su función a causa de desconocimientos. Los recuerdos expresados de vivencias compartidas hace diez años atrás mantienen una vigencia tal que quiebra la temporalidad transcurrida y son exhibidas como prueba demostrativa de cómo es un “verdadera” gestión de jefatura: “se atendían a todos los pacientes que llegaban, no se podía decir que no” “no había maltrato” (consultantes).

Una cuestión jurídica

Los recuerdos repetidos teñidos de añoranza, y la ausencia de concursos se constituyeron en un obstáculo difícil de sortear para la actual jefatura. Privados de referentes simbólicos y con un ideal de jefatura que se esfuerzan en retener, el grupo vivencia un efecto de fragmentación, des-investidura, desconfianza y por ende de aislamiento profesional. Por otro lado, las relaciones profesionales han sufrido un deterioro en su calidad. Se estaba frente a un estado de a-versión o de o de lo que Freud denomina como “narcisismo de las pequeñas diferencias”.
La existencia misma del colectivo humano depende de la estructura libidinosa convergente. Al decir de Malfé (1994), para que se instaure la conversión a la unidad colectiva es necesaria una nueva plasmación ideal unificadora, ella dará lugar a un proceso histórico colectivo.
Si bien la primera etapa de la consulta estuvo marcada por las pequeñas diferencias narcisista: “se produce una agrupación de gente con un mismo criterio, esto genera que si no se agrupan se está solo” “me siento amparada por el equipo de mi especialidad” “yo no hago admisión, super-ficio a los psicólogos” “corporación médica” “corporación de psicólogos” (consultantes) , el proceso histórico colectivo pudo ponerse en marcha con su primer movimiento: producir un equivalente al parricidio (o matricidio) originario.
Dar por finalizada la jefatura de la nostalgia, generó una ambivalencia de sentimientos que abonó un período de sub-versión, un período donde los sentimientos de solidaridad entre los integrantes instituyeron una “alianza fraterna”. El deseo de “romper” con la sujeción a un orden y poder instituidos, trajo sentimientos de culpa que aún inhiben actos de toma de posición, como recuperar las llaves del “cajón de los secretos” del escritorio de la jefatura.
La ausencia de un reconocimiento legítimo a los nuevos jefes del servicio por los profesionales involucrados produjo fracturas en el mismo. Basta a cada día su propio afán, es la premisa que orienta con consecuencias de calendario. Cada día genera sus propias vicisitudes e incongruencias en la modalidad de atención a los pacientes con efectos más expulsivos que inclusivos. La no implementación de la Ley 448 en la cobertura de dicho cargo, pone en tela de juicio la legitimidad de los candidatos dejando los aspectos ligados al poder en una encrucijada conflictiva.
Otro de las preocupaciones manifestadas por el grupo consultante fue la necesidad de discutir aspectos ideológicos del servicio, dado que la ideología grupal tiende a construir la imagen ideal del grupo. Todo agrupamiento social, sostiene Lourau, se apoya en un consenso o en una regla exterior al grupo, o ambos a la vez; la unidad positiva del agrupamiento, lo que le confiere forma son los intereses convergentes, a modo de la ideología, que tiene algo de sagrado y de intocable. En cambio el individualismo y los intereses individualistas irreductibles destruyen la unidad positiva del grupo (Lourau, Análisis Institucional, p. 265). La ley 448 bien podría ocupar este lugar.
La estructura de una organización ya no es determinada por un individuo o profesional en particular sino que es objeto de transferencia de todas las personas vinculadas a la organización, significa reconocer como algo esencial en la vida de la organización la existencia de una implicación diversificada: en la fantasía del grupo (sintagmática); en la seriedad de la tarea (paradigmática); en la materialidad de la institución, la ley del grupo (simbólica) (Ibid.).

Derecho a recibir buen trato

Es preciso señalar que durante el período de análisis las relaciones interpersonales sufrieron cambios positivos. Sufrieron, porque para que un vínculo pueda establecerse es necesario que algo de la pérdida del propio narcisismo se puesto en juego. Y fueron cambios positivos, porque pudieron expresar las incomodidades y sentimientos negativos generados entre los integrantes y con la jefatura, dejaron al descubierto los avatares de la hipocresía institucional, y revalorizaron el aporte de cada incumbencia profesional. Este cambio de posición subjetiva produjo como efecto positivo una preocupación por el mejoramiento de la relación profesional – paciente, promoviendo la recepción de quienes se acercan en busca de ayuda a través de un sistema organizador vigente.
Por otro lado, el reconocimiento de la figura de un coordinador de psicólogos se constituyó en uno de los primeros pasos del servicio hacia la restitución de un funcionamiento de autoridad grupal legitimado por sus pares. Este nombramiento artificial es producto de un pedido de representatividad hecho por los profesionales del área, quienes no se sentían representados por sus actuales jefes. Esta elección introduce en la jefatura legal inconvenientes de conducción y un desafío de compromiso con su acto: el nombramiento administrativo formal del coordinador de psicólogos.

Derecho a ser reconocido

El empobrecimiento institucional es una preocupación generalizada. La nostalgia de que todo pasado fue mejor hace de soporte a dicho empobrecimiento, un empobrecimiento externo provocado por una falta de apoyo económico y político del Estado y un empobrecimiento interno acaecido por la caída de distintas actividades que otrora fuera generadora de un prestigio profesional reconocido en la Sociedad. La suspensión de los ateneos y la formación de concurrentes generan un acopio de saber y experiencia sin una vía que facilite su transferencia, retornando sobre la subjetividad del profesional con efectos intoxicantes.
El acostumbramiento a las escasas condiciones edilicias genera una especie de naturalización de los lazos que se establecen con los espacios: ajenidad, suciedad, tristeza, incomodidad, desorden, desalojo, y el sentido de pertenencia se establece con un espacio externo: “el café”. Las cualidades de estos lazos en reiteradas ocasiones refuerzan, reflejan y recrean las construcciones psíquicas institucionales propias de sus integrantes.

Una cuestión de poder

Los propósitos de la consulta institucional fueron ambiciosos, no obstante los tiempos reales hicieron que se atendieran los puntos conflictivos urgentes. De las tareas urgentes que quedaron sin abordar se encuentra el tema de los liderazgos, porque en el funcionamiento del servicio el poder de la coordinación es compartido entre los reconocidos y los que influyen de manera indirecta en el funcionamiento del servicio. Porque todo grupo sostiene Montero (2003), genera líderes o se los imponen, personas que ante ciertas necesidades asumirán la conducción de sus actividades. El liderazgo en general transita entre el poder coercitivo, con capacidad de obligar a alguien a ejecutar ciertas acciones, propio de la acción médica: “tiene que tomar tal medicación y hacerse un análisis en esta semana”; y el poder legítimo, que deriva de una autoridad legítimamente constituida; su ejercicio no siempre está relacionado con el lugar jerárquico. Entre los consultantes el primer tipo de poder encuentra obstáculos: “pido que hagan las estadísticas y no me hacen caso”, mientras que el segundo se constituye en un modelo anhelado.
En varias situaciones se puede observar una clase de poder que se ejerce más allá de dicho lugar: es el poder impedir u obstaculizar, aquel que es coercitivo vía la obstaculización, demora o impide de la acción que llevan a cabo otras personas. Estas acciones junto con la apatía y el desgano pueden ser recursos de resistencia como poder. Ejemplo de esto puede inferirse de los efectos que producen los “ausentes” en la consulta: “a mí no me interesa la consulta y no me interesa el servicio”. Claramente pudo detectarse su efecto cuando el equipo de salud mental decidió reorganizar el otorgamiento de los turnos vía el mesón: “alguien dio la orden que no se implementara ese día”.
También existen otros tipos de liderazgo que pueden tenerse en cuenta a la hora de analizar el ejercicio de autoridad. El poder referente, reside en la identificación con alguna persona o condición deseada o deseable; el poder del experto, el que proviene del saber y del respeto que ese conocimiento genera; el poder informativo, el que deriva de la capacidad de informar y el poder persuasivo, aquel que se basa en argumentos que llevan a cumplir la voluntad de quien lo ejerce. (Ibid.)
Encontrarse en la función de jefes ante un grupo de trabajo que exige una “dar cuenta” de sus acciones, no es tarea fácil porque circulan tantos ideales de jefe como participantes tiene el grupo. Probablemente los distintos tipos de poder estén presentes de alguna manera, produciendo efectos de cohesión o de coacción en mayor o menor medida, porque como se mencionó el poder no sólo reposa en los jefes.
El fenómeno disgregacional sigue causando efectos y será tarea del grupo velar para que no se torne en una fuerza destructiva. La estructura vincular puede constituirse en sostén de cada uno como una red social contenedora. Para ello no sólo se necesita de tiempo compartido, sino también de una fortaleza que se adquiere en interacción dinámica y en base a una idea fuerza en común que los guíe. Una red social acepta la diversidad y el respeto por el otro, a la vez que buscan el consenso de objetivos comunes; permite, fortalece, canaliza la participación social; acepta y aprovecha el valor constructivo de los conflictos; abre espacios a la creatividad e innovaciones, y tiene en su tarea difundir la información y el conocimiento producido en la comunidad. Si bien la institución presenta una estructura jerárquica, el servicio puede servirse de esta red que apunta a una horizontalidad.
La razón de ser de la institución es el paciente y toda su tarea está sostenida en su presencia. Un servicio de salud mental solo tendrá su causa si el paciente puede acceder a él. La realidad económica, política y social crea un contexto particular para cada uno y el trabajo es uno de los organizadores de la vida en comunidad. El desafío es: que la urgencia de la tarea no los conduzca a un sacrificio mesiánico que los empuje a entregar la vida en un acto altruista, ni que las necesidades económicas sean el único motor de la tarea cotidiana. Un ejercicio responsable del propio acto subjetivo y ético compartido con el otro posibilitará una re-construcción subjetiva del servicio de salud mental.

BIBLIOGRAFIA

Kaes, Rene (1998). Sufrimiento y psicopatología de los vínculos institucionales. Buenos Aires, Paidós. 228p.

Lourau, René (s/f). Análisis Institucional. Introducción y capítulo 7.

Malfé, Ricardo (1994). Fantásmata. El vector imaginario de procesos e instituciones sociales. Buenos Aires, Amorrortu.

Material recolectado por el equipo consultor:  Lic. Alicia Corvalán de Mezzano – Prof. Lic. Blanca Estela Álvarez. Mayo – Noviembre 2009.

Montero, Maritza (2003). Teoría y Práctica de la Psicología comunitaria. La tensión entre comunidad y sociedad. Buenos Aires, Paidós. 201p.